認定審査に関する申請書

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（エクセル：247KB）
• 受付情報記入票(新規・更新・変更)（エクセル：69KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：25KB）
• 介護保険サービスの種類指定変更申請書（PDF：63KB）
• 介護保険申請取り下げ書（エクセル：17KB）
• 同意書（介護予防サービス計画事業所代理受領）（PDF：60KB）情報提供

情報提供申請時必要なもの

1. 要介護認定情報提供申請書（ワード：23KB）（申請者・本人署名・代筆者欄は自署でお願いします）
2. 申請者の介護支援専門員認定証の写し
3. 申請者が当該施設または事業所の者であることを確認できる書類の写し（身分証明証等）
4. 資料代
   ・県内:納付書払いとし、資料と納付書を同封しますので、鹿児島銀行等窓口で期日までに納付ください。
   ・県外:定期小為替での取り扱いとなりますので、200円分の定額小為替を同封して頂き、残金が出る場合は切手にてお返しします。
5. 返信用封筒
6. 490円切手（簡易書留郵便扱いのため返信用封筒に貼付）

提供資料について（1枚20円、主治医意見書は1組20円）

1. 認定調査票（概況調査票・基本調査票）3枚
2. 認定調査票（特記事項）1～5枚
3. 主治医意見書2枚1組

送付先

〒899-2592

日置市伊集院町郡一丁目100番地日置市介護保険課宛

お問い合わせ

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください