様式第10号（第９条関係）
第　　　号　
年　月　日　

　　　　　　　　様
日置市長　　　　　　印　

児童手当に係る学校給食費等の徴収(支払)に係る通知書

児童手当法第21条第１項又は第２項の規定に基づく申出のあった費用について、下記のとおり児童手当から徴収する（支払う）こととしますので通知します。

記

　徴収（支払）の内容
児童の氏名	児童手当から徴収
する（支払う）費用	徴収期間	備考