様式第１号（第５条関係）
浄化槽設置整備事業費補助金交付申請書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　
　　　　電話　（　　）

　　　　　年度において、浄化槽設置整備事業を実施したいので、下記のとおり補助金を交付くださるよう、日置市補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　１　設置場所　　日置市　　　町
　２　種類　　□国土交通大臣型式認定浄化槽　□その他
　　　　　　　　　　　製造業者名
　　　　　　　　　　　処理方式
　　　　　　　　　　　人槽区分(　　人槽)
　　　　　　　　　　　□汲取り便槽からの設置替え
　　　　　　　　　　　□既存単独処理浄化槽からの設置替え
　３　交付申請額　　金　　　　　　　円
　４　住宅の形態　　□個人住宅　□集合住宅（　世帯）
　５　住宅の所有　　□本人所有　□共有（　人）　□賃借
　６　住宅の種類　　□一般住宅（延床面積　　　㎡）
　　　　　　　　　　□店舗付併用住宅（居住部分の延床面積　　　㎡）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その他の延床面積　　　㎡）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（店舗の種類　　　　）
　７　工事着手年月日　　　　　年　月　日
　８　工事完了（予定）年月日　　　　　年　月　日
　９　放流先　　□道路側溝　□河川　□湖沼　□海域
　　　　　　　　　　□その他（　　　　　）
　10　関係書類
　 (1)　審査機関を経由した浄化槽設置届出書又は浄化槽審査書の写し
　 (2)　賃貸人の承諾書（専用住宅を借りている者に限る。）
　 (3)　工事費見積書の写し
　 (4)　設置場所の案内図
　 (5)　全国浄化槽推進市町村協議会において行う合併処理浄化槽登録制度の登録証の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票）
　 (6)　浄化槽機能保証制度に係る保証登録証（市町村用）
　 (7)　浄化槽設備士免状の写し又は小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会修了書の写し