様式第３号（第７条関係）
浄化槽設置整備事業費補助金実績報告書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　

　　　　　年　月　日付け第　　号の補助金交付決定通知に基づき
　年度浄化槽設置整備事業を実施したので、日置市補助金等交付規則第16条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

　関係書類
(1)　浄化槽工事完了検査申請書
(2)　工事費請求書又は領収書の写し
(3)　工事完成写真並びに施工前及び施工中の写真
(4)　浄化槽法定検査依頼書の写し
(5)　浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し(補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類)
(6)　浄化槽法第７条に規定する水質検査の検査手数料支払証明書
(7)　補助金交付決定通知書の写し