様式第28号(第28条関係)
機関紙(機関雑誌)届出書
年　　月　　日　

　　日置市選挙管理委員会委員長　様

政党その他の政治団体名　　　　　　　　　　
事務所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　公職選挙法第201条の15第1項及び第2項の規定により政党その他の政治団体本部で発行する機関紙(機関雑誌)は、下記のとおりでありますのでお届けします。

記

1　機関紙(機関雑誌)名
2　編集者氏名
3　発行人氏名
4　創刊年月日
5　発行の方法
　　月何回発行　　　　何部発行　　　　　有料　　無料の別
6　引き続いて発行されている期間　　　　年　　月