様式第15号(第15条関係)
出納責任者職務代行の開始(廃止)届

年　　月　　日　
　日置市選挙管理委員会

　　委員長　　　　　　　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　

　　このことについて、次のとおり届け出ます。
	
　	選挙の種類	　	　	
	候補者の氏名	　		
	出納責任者の氏名	　		
	出納責任者の事故又は欠けたことの事実(職務代行の廃止の事実)	　		
	職務代行者	氏名	　		
		住所	　		
		職業	　		
		生年月日	　		
	職務代行開始(廃止)年月日	　		
　	
備考
　様式第14号の備考を準用する。