様式第14号(第15条関係)
出納責任者選任(異動)届
年　　月　　日　
　日置市選挙管理委員会

　　委員長　　　　　　　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　

　　出納責任者を次のとおり選任(異動)しましたので、公職選挙法第180条第3項(第182　条第1項)の規定により届け出ます。
出納責任者	
　	氏名	　	　	
	住所	　		
	職業	　		
	生年月日	　		
	選任(異動)年月日	　		
	候補者の氏名	　		
　	
備考
　1　推薦届出者が届け出るときは、出納責任者の選任(解任)について候補者の承諾書を添えること。
　2　推薦届出者が数人あるときは、その代表者証明書を添えること。
　3　出納責任者の異動が解任又は辞任による場合は、候補者又は推薦届出者の解任若しくは辞任の通知のあったことを証する書面を添えること。