様式第9号(第10条関係)
証票交付申請書
年　　月　　日　　

　　日置市選挙管理委員会委員長　　　　様

　	後援団体の名称
代表者の氏名
主たる事務所の所在地	
(電話番号)　　　　　　　　　

　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の規定による証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により下記のとおり申請します。

記

1　推薦又は支持する候補者等

　(1)　氏名
　(2)　住所
　(3)　職業
　(4)　該当選挙名

2　政治団体としての届出先

3　証票交付申請枚数　　　　枚

4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地等及び事務所ごとの立札及び看板の類の枚数等

事務所の所在地等	立札及び看板の類の枚数	立札及び看板の類の記載内容	備考	

所在地

氏名

電話
	　	　	　	

所在地

氏名

電話
	　	　	　	

所在地

氏名

電話
	　	　	　	

所在地

氏名

電話
	　	　	　	

所在地

氏名

電話
	　	　	　	

所在地

氏名

電話
	　	　	　	
(注)　所在地等にあっては、設置箇所のわかる図面を添付すること。