様式第5号の4(第7条の3関係)
年　　月　　日　　

　日置市選挙管理委員会委員長　様

年　月　日　執行　　　　　　選挙　　　
候補者名　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

選挙運動のために使用するビラの証紙交付申請書

　公職選挙法第142条第7項に規定する証紙の交付を下記のとおり申請します。

記

ビラの頒布予定枚数(証紙交付希望数)　　　　　　　　枚