様式第5号の2(第7条の2関係)
年　　月　　日　　

　日置市選挙管理委員会委員長　様

年　月　日　執行　　　　　　選挙　　　
候補者名　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

選挙運動のために使用するビラの届出書

　公職選挙法第142条第1項第6号の規定により、選挙運動のために頒布するビラを下記のとおり届け出ます。

記

1　ビラの種類

2　ビラの頒布予定枚数(証紙希望枚数)

3　ビラの添付(各1枚)

4　ビラの頒布責任者
　　住所
　　氏名

5　ビラの印刷者
　　住所
　　氏名(法人の場合名称)