様式第4号(第3条関係)
代表者証明書

推薦届出者氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　

　　上記の者は、　　　　年　　月　　日執行の　　　　　　　選挙の候補者　　　　　　　の推薦届出者の代表者であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

推薦届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名