様式第1号(第9条関係)

扶養親族届
(　　　　年　　月　　日提出)　
任命権者
様	勤務課(所)名	　	
	職名	　	氏名		
　日置市職員の給与に関する条例第11条第1項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
(証明書類　　通添付)
届出の理由(該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること。)
　□1　新たに職員となった(□配偶者がない)
　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある(□配偶者がない)
　□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)
　□4　配偶者のない職員となった(3に該当する場合を除く)　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　□5　配偶者を有するに至った(2に該当する場合を除く)　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　	
届出の理由1～3に該当する場合の記入欄
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
			　	別居の場合は住所	所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
　　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市町村名まで記入する。
　　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　　4　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその理由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
参考　＜上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合、配偶者が給与条例適用職員であって、別途扶養手当を支給している場合等、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。＞
　	
任命権者の記入欄
上記のとおり認定する。
　　　　　　年　　月　　日
職名　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	取扱者認印