様式第9号(第15条関係)
私設消火栓演習使用届出書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第15条第3号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	日置市	
種別・番号	消火栓　第　　　　号	
所有者	住所	
	フリガナ	
	氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
使用者	住所	
	フリガナ	
	氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
使用栓数及び回数	　　　　　　　　　　個　　　　　　　　　　　　回	
使用時間	　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
立会報告	
使用時間	　時　分から
　時　分まで	分間	使用栓数及び回数	個　　分間
回	
封印	月　　　　日	立会者		
告知月日及び番号	月　　　　日
告第　　　　号	水道料金	円