様式第１号(第３条関係)

公共下水道排水区域外使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　日置市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　次のとおり排水区域外からの公共下水道の使用について、日置市公共下水道の排水区域外使用に関する要綱第３条第１項の規定により申請します。	
排水設備設置場所	　	
使用者	住所	電話　　―　　　　	
	氏名	　	
	職業	　	
所有関係	土地の所有者	家屋の所有者	
	住所	　	住所	　	
	氏名		氏名		
	電話	　　―	電話	　　―	
使用水の種類	水道　　井戸等　　水道井戸等併用　　その他(　　　　)	
使用状況	排水人員	人	共同住宅適用	有・無	
	排水世帯	世帯			
備考	　　　　　年度　負担区に近接