様式第15号(第25条関係)
アパート料金適用申請書
(新規・変更・解除)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第25条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
給水装置設置場所	日置市　　　　　　　　　	
お客様番号	　	給水装置番号	　	
所有者氏名	　	電話番号	　　　　―	
世帯数及び人数	世帯　　　人
(満室時世帯数　　世帯)	店舗等	(1)無　(2)有　　　　件	
※
請求先
	住所	　	
	氏名	フリガナ	電話番号	　　　　―	
		　			
備考	　	
【上下水道課記入欄】
1　給水装置台帳確認日　　　　　　年　　　月　　　日
2　現地確認日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
3　満室時世帯数　　　　　　　　世帯　　4　変更前世帯数　　　　世帯
5　店舗、事務所等	
　	店舗等名	代表者	請求先住所	電話	計量方法	　	
					自己申告	検針		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　	
注　※は、水道料金の請求を給水装置設置場所と別の場所に希望する場合にのみ記入すること。