様式第14号(第18条関係)
給水装置・水質検査請求書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第18条第1項の規定により、次のとおり請求します。	
給水装置設置場所	日置市	　	
お客様番号	　	量水器	種類・番号	　	
給水装置番号	第　　　　　　　号		口径・指針	mm　　　　m3	
種別	専用・共用・消火栓		有効期限	年　　　　月	
検査項目	水質・メーター・その他	
所有者	　住所	
	フリガナ	
	氏名	
使用者又は代表者	　住所	
	フリガナ	
	氏名	
理由	　	
備考