様式第13号(第15条関係)
共用給水装置使用世帯数異動届出書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第15条第7号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	日置市　　　　　　	
共用栓番号	　　　　第　　　　　　　　　　　　号	
異動世帯	　　　　新　　　　　　　　　　　　世帯	
	　　　　旧　　　　　　　　　　　　世帯	
使用者名	使用者名	使用者名	使用者名	
代表者