様式第12号(第15条関係)
私設消火栓使用届出書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第15条第6号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	日置市　　　　　	
種別・番号	消火栓　　　　第　　　　　　　　号	
所有者	住所	　	
	フリガナ	
	氏名	
使用者	住所	　	
	フリガナ	
	氏名	
使用栓数及び回数	　　　　　　　　　　個　　　　　　　　　　回	
使用時間	　　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分
　　　　　　　　　　から

　　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分
　　　　　　　　　　まで