様式第11号(第15条関係)
給水装置(所有者・使用者・管理人)異動届出書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第15条第5号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	日置市	　	
給水装置番号	第　　　　　　　　号	お客様番号	　	
所有者	新	住所	日置市	
		フリガナ	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	旧	住所	日置市	
		フリガナ	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
使用者	新	住所	日置市	
		フリガナ	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	旧	住所	日置市	
		フリガナ	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
管理人	新	住所	日置市	
		フリガナ	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	旧	住所	日置市	
		フリガナ	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
異動理由等