様式第10号(第15条関係)
給水装置(代表者・管理人)選定届出書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第15条第4号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	日置市	　	
給水装置番号	第　　　　　　　　号	お客様番号	　	
建築物名称(屋号)	　	建築物の階数	階建	
所有者	住所	　	
	フリガナ	
	
氏名
電話番号　　　　(　　　　)	　	
代表者又は管理人	住所	　	
	フリガナ	
	
氏名
電話番号　　　　(　　　　)	　	
※
施行者
(指定給水装置工事事業者)	　	
※
受水槽容量等	受水槽	高置水槽	引込管口径	メーター口径	ボールタップ口径	
	容量	有効	容量	有効				
	m3	m3	m3	m3	mm	mm	mm	
備考	　	
注1　※の欄は、受水槽式給水の配管等の設備に係る維持管理についての管理人の届出の場合のみ記入すること。
　2　前項の場合は、裏面に見取図を記入すること。