様式第8号(第15条関係)
給水装置(用途・種別)変更届出書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第15条第2号の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	日置市	町　　　　　　　　　番地
丁目　　　　　番　　　　　号	
種別の変更	現行種別番号	　　給水装置　第　　　　　　号	
	変更種別番号	　　給水装置　第　　　　　　号	
用途の変更	現行用途番号	　　　　　　　第　　　　　　号	
	変更用途番号	　　　　　　　第　　　　　　号	
所有者	住所	
	フリガナ	
	氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
使用者又は代表者	住所	
	フリガナ	
	氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
変更事由	　	
水道メーター	種類	　	番号	　	
	口径	mm　	指針	m3　	
共用給水装置使用戸数	　	
施行者	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
備考