様式第7号(第15条関係)
プールの休止期間届出書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第15条第1号の規定により、次のとおり届け出ます。	
お客様番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	給水装置番号　第　　　　　　　　　　号	
給水装置設置場所	
日置市
	
使用者	名称	　	
	氏名(代表者)	　	
休止期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
備考	　	
(注)　届け出の休止期間が終了したときは、水道の使用が再開されたものとみなす。