様式第5号(第14条関係)
　	
水道使用申込書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第14条の規定により、次のとおり申込みます。	
給水装置設置場所	日置市　　　　　　　　	
お客様番号	　	量水器	種類	　	
給水装置番号	第　　　　　　号		口径・指針	mm　　　　m3　	
開始	年　月　日		有効期限	年　　　　月　	
工事施行	有　　　　　無	施行者	　	
所有者	住所	
	フリガナ	
	氏名	
使用者又は代表者	住所	
	フリガナ	
	氏名	
集金先	住所	
	フリガナ	
	
氏名
電話番号　　　　(　　　　)	
備考