様式第4号(第13条関係)
臨時給水許可申請書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第13条の規定により、次のとおり申請します。	
使用目的	　	
使用方法	　	
公設消火栓
その他の水道施設	設置場所	日置市　　町　　　　方先道路上	
使用時間	年　月　日　時　分から
年　月　日　時　分まで	　使用時間合計
　　　　　　分	
使用水量	立方メートル	現場責任者名	　	
付近見取図
	　	
　　備考　　1　現場位置がわかりやすいように記入してください。
　　　　　　2　使用か所は、赤線で記入し、公設消火栓その他の水道施設からの距離も記入してください。	
確認欄	使用時間	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	
	計	分　	
	使用水量	立方メートル　	
	水道料金	円　	
	その他費用	円　	
	計	円