様式第3号(第11条関係)
　	
	
メーター(亡失・損傷)届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第11条の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置	設置場所	日置市	
	番号	　　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
メーターの種別・番号	品名
口径　　　　　　第　　　　　　　号	
所有者	住所	
	フリガナ	
	氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
使用者又は代表者	住所	
	フリガナ	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　	
理由	　	
備考