様式第2号(第2条関係)
　	
	
給水装置工事変更届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称(法人にあってはその代表者の氏名)　　

　日置市水道事業給水条例施行規程第2条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置工事場所	日置市	
お客様番号	　	
給水装置番号	第　　　　　　号	
所有者	住所	　	
	フリガナ	
	氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
指定給水装置工事事業者	住所
日置市	　	
	フリガナ	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　	
変更内容	　	
変更理由	　	
備考