様式第１号（第２条関係）
（表）
	工種		給水装置工事申請・設計書（	給水装置台帳	）	水栓番号	室長		室長補佐		係長		係		
															
（工事承認の範囲）工事の承認は申請による構造及び材質について行う。	装置場所	日置市　　　　町
	申請（所有）者	住所
	使用者	フリガナ	指定給水装置
工事事業者		給水装置工事主任技術者	
						氏名				
	受付	第　　 号　　　　年　 月　 日　		方書						
	水道技術管理者	設計審査	年　 月　 日　		フリガナ		電話				
		着工予定	年　 月　 日　		氏名	委任状及び誓約事項

　1　上記場所の給水装置工事の申請及び工事施工その他工事に関する一切の事項を当指定給水装置工事事業者に委任します。
　2　この給水装置について、第三者から異議の申立てを受けた時は、私方で責任をもって解決します。
　3　水道メーター及び給水装置は条例にしたがい、適切に保管管理します。	　給水負担金（給水工事申請手数料）並びに、給水契約については、日置市給水条例及び日置市給水条例施工規程を契約内容とすることに合意し、同条例施行規程第２，４条の規定により、左記の委任及び誓約事項を承諾したうえで、給水装置工事を申請します。

定型約款説明済　□　　　承知済　□	
		完成予定	年　 月　 日　					
		開始	年　 月　 日　	使用材料内訳			
	課長	工事完成	年　 月　 日　	区分
名称	形状寸法	単位	設計数量	精算数量			
		完成図提出	年　 月　 日　								
		整理	年　 月　 日　						給水負担金		設計審査手数料		工事検査手数料		
															
	補佐	水道メーター						金　　　　　　　　円		金　　　　　　　　円		金　　　　　　　　円		
		取得年月日													
		種類													
	係長	口径													
		番号								
		指針							位置図	
		有効年月								
	係	施工確認書							
		幹線所有者	給・管　第　　　号
住所

氏名							

	受付									
		土地所有者	住所

氏名							
										
				設置箇所	洋便		流		散水			
	工務係長	家屋所有者	住所

氏名		大便		浴場		その他			
					兼用		洗面					
					小便		洗濯					
		幹線支線台帳記入済	年　 月　 日　		手洗		計　　　（　　　　）箇所		
	係			水道事業負担		
		道路占用掘削許可	月　日～　月　日	水道メーター	mm 	個 				メーター指針	ｍ3　	
			第　　　　　号									
		道路使用許可	月　日～　月　日							残留塩素　　　　　　mg/ℓ	
			第　　　　　　号								
		建築許可	年　 月　 日　	 誓約書の提出について　レ

　　□　水量水圧について　　□　メーター位置について
　　□　宅内配管について　　□　その他	給水方式	受水槽	高置水槽	　　　　年　月　日	指定番号		検査員	端末入力	
			第　　　　　　号										
	工事用水請求先				容量　　．　　ｍ3

有効　　．　　ｍ3	容量　　．　　ｍ3

有効　　．　　ｍ3	竣工届	給水装置工事主任技術者					
			 備考										

（裏）
設置場所	日置市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	氏名		指定給水装置工事事業者		主任技術者		縮尺	
									
指摘
事項							
　＜配管図＞	

　　この給水装置は構造及び材質の基準に適合しているものと認めます。

　　　年　　月　　日