様式第28号(第70条関係)
営利企業等の従事許可申請書
(教育に関する兼職(兼業)許可申請書)

年　　月　　日　　
　　日置市教育委員会　様
学校名　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　
　前記について、地方公務員法第38条(教育公務員特例法第21条)に基き、下記のとおり兼職(兼業)の許可を申請します。
記	
現在の職務内容及び勤務の態様	　	
兼ねる職務	名称	　	
	場所	　	
	職名	　	
	勤務内容と勤務の態様	　	
	その必要性	　	
	従事する期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
	給与又は報酬	　□　うける　　　□　うけない	
兼ねている職務	名称	　	
	場所	　	
	職名	　	
	勤務の概要	　	
	給与又は報酬	　	
　教育委員会の決定	
　注意　同文2通提出すること。