様式第20号(第52条関係)
児童(生徒)の懲戒について(報告)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　日置市教育委員会　様
学校長　　　

　前記について下記のとおり懲戒を行ったので報告します。
記
1　児童(生徒)の氏名及び学年
2　保護者の住所及び氏名
3　懲戒の種別
4　処分　　　　年　　月　　日
5　事由
6　その他参考となる事項