様式第15号(第16条関係)
就学義務の猶予(免除)について

年　　月　　日　　
　　日置市教育委員会　様

保護者の住所氏名　　　　　　　　　　
　私の負っている就学義務を下記のとおり猶予(免除)下さるようお願いします。
記
1　保護に係る児童生徒の氏名、学年、生年月日、性別
2　猶予(免除)を必要とする事由
3　猶予(免除)期間
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　年　　月　　日
添付書類　事由が病弱発育不完全の場合は医師の証明書、その他の場合はその事由を証明するに足る書類