様式第10号(第11条関係)
学齢児童生徒の退学について(届出)

年　　月　　日　　
　　　　　　学校長　様

保護者の住所氏名　　　　　　　　　　

　御校に在学している第　　学年(学齢児童又は学齢生徒の氏名)を下記によって退学させますから御届けします。

記
1　退学の年月日
2　退学の事由
3　退学後の新しい住所
4　新たに就学させようとする学校