別記様式(第10条関係)

農家台帳閲覧申請書

年　　月　　日　

　日置市農業委員会会長　　　　　　様
本人
(又は相続人等)	住所	
	氏名
　	
	生年月日
年　　月　　日生　　	
	閲覧する目的
　1　農地法第(3条・4条・5条)申請のため

　2　その他
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

※農家台帳閲覧申請書は、本人が自筆で記入すること。

　下記の者を、代理人として上記の閲覧の目的のために委任します。

代理人	住所	
	氏名