様式第５号（第13条関係）
高齢者元気度アップ・ポイント事業等地域商品券支給(不支給)決定通知書

第　　　号　
年　月　日　

　　　　　　　　様

日置市長　　　　　　印　

年　月　日付けで申請のあった高齢者元気度アップ・ポイント事業等の地域商品券については、下記のとおり支給する（支給しない）ことに決定しました。

記

　１　地域商品券支給決定額　金　　　　　　　　円

　２　地域商品券支給予定日　　　　年　月　日

　３　（不支給の場合）その理由