様式第１号（第６条関係）
高齢者元気度アップ・ポイント事業等活動団体指定申請書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　
　　　　団体名　　　　　　　　
　　　　代表者名　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　

　　高齢者元気度アップ・ポイント事業等の活動団体として指定を受けたいので、次のとおり申請します。

フリガナ		
団体名		
	形　態	１　任意団体　２　ＮＰＯ法人　３　社会福祉法人　４　社団法人
５　その他（　　　　　　　　　）	
登　録　申　請　活　動　概　要	活　動
内　容		
	活　動
区　分
(種　類)	１　介護保険施設等におけるボランティア活動	
		２　健康増進活動等　３　介護予防活動等　４　学習会等	
		５　地域貢献活動　６　その他（　　　　　　　　　）	
	活　動
人　数	人	うち65歳以上の者	
　　　　　　人	
	概　要	活動時期	１　定期　毎日　　週　回　　月　回
　　１回あたり　　時間　分	
			２　不定期
　　１回あたり　　時間　分	
		主な活動
場　　所		
		参加者数	(１回あたり)
人	年間開催
予定回数	延べ
回	年間延べ
参加者数	人	
※ポイントシール等管理者職・氏名	職
フリガナ
氏名	住　所		
		連絡先	　　　（　　）