様式第４号（第13条関係）
高齢者元気度アップ・ポイント事業等地域商品券支給申請書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　高齢者元気度アップ・ポイント事業等の地域商品券の支給を受けたいので、市から交付された手帳を添えて、次のとおり申請します。
　　なお、申請に当たり、市が介護保険料の収納状況を調査することに同意します。

　地域商品券支給申請額　金　　　　　　　円
高齢者元気度アップ・ポイント事業	
	保有ポイント数	ポイント	
	地域商品券支給申請ポイント数	ポイント	
介護人材確保ポイント事業	
	保有ポイント数	ポイント	
	地域商品券支給申請ポイント数	ポイント