様式第７号（第14条関係）
映像作品撮影支援事業費補助金交付請求書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様

補助事業者　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　商号又は名称　　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　㊞　

　　　　　年　月　日付け第　　号の補助金交付決定及び交付確定通知に基づく映像作品撮影支援事業費補助金を交付くださるよう、日置市補助金等交付規則第19条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　請求金額　金　　　　　　　円

　振込先
金融機関名	銀行・金庫　　　　
信組・農協　　　　
漁協・信漁連　　　
その他（　　　　）	本店・支店　　　　
本所・支所　　　　
出張所・本店営業部
その他（　　　　）
※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入	
預金種別	普通・当座
その他（　　　　　　）	口座番号								
フリガナ		
口座名義人