様式第５号（第12条関係）
映像作品撮影支援事業費補助金交付申請書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　商号又は名称　　　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　月　日付け第　　号の映像作品撮影計画承認通知に基づき映像作品撮影支援事業を実施したので、下記のとおり補助金を交付くださるよう、日置市補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　１　補助金交付申請額　金　　　　　　　円
　（内訳）
宿泊補助	 2,000円×　　　泊＝　　　　　　円	
移動補助	　　　　円×１／２＝　　　　　　円	

　２　関係書類
　 (1)　映像作品撮影計画承認通知書の写し
　 (2)　宿泊又は移動に係る領収書の写し（内訳明細を確認することができるもの）