様式第３号（第７条関係）
宣　　　誓　　　書
　　　日置市長　様

　　私は、次の全ての事項について事実と相違ないことを誓います。
　１　申請に当たり、全ての提出書類の内容が虚偽でないこと。
　２　次のいずれにも該当しないこと。
　 (1)　政治資金規正法第３条第１項に規定する政治団体
　 (2)　宗教上の組織又は団体
　 (3)　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団、同条第６号に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者
　 (4)　市税その他の市の徴収金に滞納がある者
　３　次のいずれかに該当する場合は、市長が定める金額を返還すること。
　 (1)　関係書類に虚偽の記載をし、又は不正の手段により交付決定又は補助金の交付を受けたとき。
　 (2)　補助金交付の目的に適合しないとき又は交付決定の際に付した条件若しくは市長の指示に違反したとき。
　 (3)　その他補助金を交付することが適当でないと市長が認めるとき。

　　　　　　年　月　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名