様式第３号(第10条関係)
水洗便所等改造資金融資依頼書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(取扱金融機関)
　　　　　　　　　様

日置市長　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けの融資あっせん決定に係る改造工事が完成したので、次のとおり融資の依頼をします。	
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
連帯保証人	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
設置場所	　	
処理開始公示年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定工事店	名称	　	振込先金融機関	　	
			預金種目	当座、普通	
	代表者氏名	　	口座番号	No.	
	電話	　	口座名義人	　	
工事完成検査年月日	　　　　　年　　月　　日	
融資依頼額	円　　　　　　　　　　　　　	
融資利率等	　年　　　パーセント　　　　償還回数　　　　　　回	
備考