様式第１号(第７条関係)
水洗便所等改造資金融資あっせん申請書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　日置市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　
　　日置市水洗便所等改造資金融資あっせん及び利子補給要綱第７条の規定により、資金の融資あっせんをしてくださるよう申請します。	
融資希望金額	円	設置場所	　日置市	
融資利率	年　パーセント	改造工事の内容	1　排水設備
2　くみ取口　個便所　箇所
3　浄化槽　個便所　箇所	
償還回数	12、24、36、48、60回			
改造工事費	円			
借入希望金融機関	　	指定工事店	名称	　	
	口座番号
(当座、普通)
No.		代表者氏名	　	
			電話	　	
工事着手予定年月日	　		振込先金融機関	　	
			預金種目	　当座、普通	
工事完成予定年月日	　				
			口座番号	　No.	
受益者負担金納付状況	　　年度　期分まで完納		口座名義人	　	
		処理開始公示年月日	　	
家屋の所有関係	1　自己所有　自己使用
2　自己所有　他人使用
3　他人所有　自己使用	所有者の承諾(他人所有の場合)	住所

氏名　　　　　　　　　　　㊞	
連帯保証人	住所	　	
	氏名	㊞	電話	自宅	　	
	勤務先	　		勤務先	　	
添付書類　申請者及び連帯保証人の印鑑登録証明書(各1通)	
※　下欄は、記入しないでください。	
受付	No.	決定	No.	あっせんの可否	課長	係長	係	
				可否	　	　	　	
	年　月　日		年　月　日