様式第５号（第９条関係）
浄化槽設置整備事業費補助金交付請求書

年　月　日

　　日置市長　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　

　　　　　年　月　日付け第　　号の補助金交付確定通知に基づく　　　年度浄化槽設置整備事業費補助金を交付くださるよう日置市補助金等交付規則第19条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　請求金額　金　　　　　　　円

振込先			
金融機関名	銀　　行	本　店	
	信用金庫	支　店	
	信用組合	支　所	
	農　　協	出張所	
預金種別	１　普　通	口座番号								
	２　当　座									
	３　その他									
フリガナ		
口座名義人