様式第３号（第６条関係）
自治会公民館敷地等災害復旧事業費補助金交付請求書

年　月　日

　　日置市長　　　　　　様

補助事業者　自治会名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　㊞　

　　　　　年　月　日付け第　　号の補助金交付決定及び交付確定通知に基づく　　　年度自治会公民館敷地等災害復旧事業費補助金を交付くださるよう、日置市補助金等交付規則第19条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　請求金額　金　　　　　　　　円

振込先　　　　　　　　　　　　　
　金融機関名　　　　　　　　　　
　預金口座番号　　　　　　　　　
　当座・普通　　　　　　　　号　
　口座名義人