様式第１号（第４条関係）
自治会公民館敷地等災害復旧事業費補助金交付申請書

年　月　日　

　　日置市長　　　　　　様

申請者　自治会名　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　㊞　

　　　　　年度において、自治会公民館敷地等の災害復旧工事を実施したので、下記のとおり補助金を交付くださるよう、日置市補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　１　補助金交付申請額　金　　　　　　　　円
　２　関係書類
 (1)　収支報告書
 (2)　工事請負契約書又はこれに代わるもの及び工事費内訳書の写し
 (3)　工事完了報告書の写し（災害復旧工事を実施した施工業者等の発行するものに限る。）
 (4)　災害復旧工事着工前及び完了後の現場写真