様式第４号（第６条関係）
肉用牛経営安定支援対策事業費補助金交付請求書

年　月　日

　　日置市長　　　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　

　　　　　年　月　日付け第　　号の補助金交付決定及び交付確定通知に基づく肉用牛経営安定支援対策事業費補助金を交付くださるよう、日置市補助金等交付規則第19条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　請求金額　金　　　　　　　　円

振込先　　　　　　　　　　　　　
　金融機関名　　　　　　　　　　
　預金口座番号　　　　　　　　　
　当座・普通　　　　　　　　号　
　口座名義人