様式第1号(第5条関係)
市営住宅住替え承認申請書

年　　月　　日　　

　日置市長　　　　　　　　　　様

市営　　　　　住宅　
棟　　号　
入居者氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり市営住宅の住替えをしたいので、承認くださるよう申請します。

市営住宅入居者及び同居者	氏名	続柄	生年月日	勤務先(学校学年)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
住替え希望市営住宅名	　市営　　　　　住宅　　　棟　　号	
住替え希望年月日	　　　　年　月　日	
住替えを希望する理由
(具体的に記載してください。)	　□世帯員の増減　　□階段等の昇降困難
　□交換	
	　	
関係書類
　1　住民票謄本
　2　階段等の昇降困難により住替えを希望する場合は、医師の診断書又は障害の程度を証明する書類