様式第1号(第3条、第4条関係)
(表)
自己啓発等休業承認申請書

年　月　日　　

　　任命権者
　　　　　　　　　　様

申請者　所属　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり	□自己啓発等休業
□自己啓発等休業の期間の延長	を申請します。	

1　生年月日	年　月　日	2　採用年月日	年　月　日	
3　現在の担当職務及びこれまでの経験年数	　	
4　申請の区分	□自己啓発等休業(5、6及び8に記載)
□自己啓発等休業の期間の延長(5、7及び8に記載)	
5　自己啓発等休業の内容	大学等課程の履修	大学等の名称	　	
		大学等の所在地	　	
		課程(修業年限)	(　　年)	
		修業の期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	
		活動期間	国内訓練	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
			活動国・地域滞在	　　年　月　日から　　年　月　日まで	

(裏)
6　申請期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
7　延長の期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
　	既に自己啓発等休業をしている期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
8　申請の理由等	　	
9　備考	　	
注1　申請に係る大学等課程への入学又は国際貢献活動への参加を証明する書類(合格通知、大学等が発行する入学証明書、独立行政法人国際協力機構が発行する証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　2　「活動組織」欄は、青少年海外協力隊、シニア海外ボランティア、国連ボランティア等を記載すること。
　3　「国内訓練」欄は、国際貢献活動を行うために必要な国内における訓練等に参加する期間を記載すること。
　4　「申請の理由等」欄は、自己啓発等休業の申請の場合にあっては大学等課程の履修又は国際貢献活動の内容及びそれらを通じた公務に関する能力の向上に対する考え方を、自己啓発等休業の期間の延長の申請の場合にあっては当該延長の申請理由を具体的に記載すること。
　5　該当する□には、レ印を記載すること。