様式第1号(第14条関係)

年　月　日　
日置市長　　　　　様
所属長　職氏名　　　　　　　

印　
表彰内申書

　　次のとおり表彰願いたいので内申します。	
所属	　	職　　　
氏名	　	
表彰理由	　(表彰事項を証するものは別添とする)	
本籍	　	
現住所	　	
略歴	　	
勤務の状況	賞罰の状況	家庭の状況	
　	　	　	
(備考)この内申書に課長又は署長の副申を添付すること。