様式第3号(第5条関係)
保健センター使用変更許可申請書
第　　　　　号
年　　月　　日

　日置市長
　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けの使用許可申請を、次のとおり変更したいので許可してくださるよう申請いたします。
記
	
　	区分	変更前	変更後	　	
	使用目的	　	　		
	参加人員	人	人		
	使用する日	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで		
	使用室名	　	　		
	使用時間	午前　　時　　分から

午後　　時　　分まで	午前　　時　　分から

午後　　時　　分まで		
	使用物品