様式第2号(第4条関係)
保健センター使用(変更)許可書
第　　　　　号
年　　月　　日

　住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　様　
日置市長　　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった保健センターの使用(変更)について、次のとおり許可します。
記	
　	使用目的	　	参加人員	人	　	
	使用する日	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日		
	使用室名	　		
	使用時間	　　午前(後)　　時　　分　～　午前(後)　　時　　分		
	使用物品	　		
	条件