様式第1号(第4条関係)
保健センター使用許可申請書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　日置市長
　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　
　次のとおり保健センターの施設を使用したいので許可してくださるよう申請いたします。
記
	
　	使用目的	　	参加人員	人	　	
	使用する日	　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日		
	使用室名	　		
	使用時間	　　午前　　　時　　　分　～　午前　　　時　　　分

　　午後　　　時　　　分　～　午後　　　時　　　分		
	使用物品